Schadeformulier eenzijdige schadeSchademelding eenzijdige schadeWanneer er geen tegenpartij bij betrokken isNaam(Vereist) Voornaam Achternaam BedrijfsnaamAdres(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer(Vereist)Geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ E-mailadres(Vereist) Kenteken van je auto(Vereist)0 van 6 max. aantal karaktersDatum van de schade(Vereist)Wanneer heb je de schade gereden? DD dash MM dash JJJJ Tijd van de schadeHoe laat was het toen je de schade reed? Uren : Minuten Waar heb je de schade gereden?(Vereist)Vul hieronder het adres in, en eventueel een herkenbare plek0 van 50 max. aantal karaktersWat heeft de schade veroorzaakt?(Vereist)Geef hieronder de oorzaak aanWas er politie aanwezig? Ja NeeWelk deel van de auto is beschadigd?(Vereist) Voorzijde Achterzijde Linksvoor Rechtsvoor Linksachter Rechtsachter Bovenkant Onderkant Binnenkant Hele auto rondomOmschrijf de beschadigde onderdelen van de auto(Vereist)Is de schade verhaalbaar bij het Waarborgfonds? Ja NeeGetuige 1(Vereist)Geef hier de gegevens in van de persoon die getuige was van je schade. Voornaam Achternaam Adresgegevens getuige 1(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon getuige 1(Vereist)Getuige 2(Vereist) Voornaam Achternaam Adres getuige 2(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon getuige 2(Vereist)Schadeherstelbedrijf(Vereist)Geef hieronder de naam van het schadeherstelbedrijf op waar de reparatie plaatsvindt.Adres van het schadeherstelbedrijf Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon schadeherstelbedrijfOpmerkingenHeb je nog aanvullende informatie? Geef dit hieronder door.0 van 600 max. aantal karaktersCAPTCHA
